預防勝於治療藥物基因體學在臨床上的重要性

個人化醫療（individualized therapy）的時代裡，藥物基因體學（pharmacogenomics）顯得更加重要。藥物基因體學，透過探討遺傳變異影響藥物的效果，預測藥物治療對於各病患的反應。藥物治療上，研究病人的遺傳變異發現，約有20種基因會影響臨床上80種藥物。而癌症治療上面，後天獲得的體細胞基因變異，也會影響個別病患選擇標靶抗癌藥物的治療。

藥物基因體學最早可追溯到西元510年，希臘的哲學家兼數學家Pythagoras 發現同樣吃蠶豆的人，有一些人出現了致命的溶血性貧血。兩千年後，研究者發現這個反應是因為那些人遺傳上缺乏G6PD（glucose-6-phosphate dehydrogenase）這個酵素，使他們吃蠶豆時容易產生溶血，此外，他們若攝取一些藥物，如痛風藥rasburicase 和抗瘧疾藥物primaquine，也會產生溶血。

1959年德國遺傳學家Friedrich Vogel 首先啟用pharmacogenetics （藥物基因體學）這個名詞，是根據藥理學家 Elliott Vesell 與 John G. Page的研究。這兩位學者指出止痛劑antipyrine的藥物動力學特性，相較於異卵雙胞胎，同卵雙胞胎的數值較接近。有個家庭研究發現，不同的種族群體代謝抗肺結核藥isoniazid的能力會不一樣，並以自體隱性遺傳給下一代，讓有些人比較容易得到isoniazid 的周邊神經炎的副作用。後來發現，這些代謝差異是因為NAT2 gene（製造N-acetyltransferase 2 enzyme，一種會代謝isoniazid的酵素）遺傳變異所造成。

其他在1960到1980間的研究也發現遺傳基因會影響藥物代謝。1987年，CYP2D6基因成為第一個辨識出來的人類藥物代謝的多型性基因（polymorphic gene）。再舉另一個例子，若病人缺乏TPMP（一個會製造thiopurine methyltransferase 酵素的基因），若使用免疫抑制的thiopurine藥物，如mercaptopurine與azathioprine，較容易產生造血性毒性（hematopoietic toxicity）。
這些發現若要成為臨床診斷的依據，需要更多的確效試驗。例如做基因測試（genetic testing），評估是否能改變參與者的健康情形。有些研究甚至測試整個健康醫療體系，比較其花費，也看其是否會影響醫師開藥的情形。隨著定序的花費越來越低，許多人預測在不久的將來，每個人都可以在年輕的時候定出自己的基因序列，以利將來的人生中做一些臨床測試，這將有利醫師根據病人的基因差異，做有利病人的診斷與改善開處方的情形。

然而，有許多原因阻礙這種透過研究基因來預測給藥模式（pharmacogenetic testing，藥物基因測試）。除了有些醫師不願意實施測試外，目前僅有少數研究能證明其成本效益。此外，許多健康醫療體系也不願意提供補助，不願實施這種預防性的篩檢。再者，藥物基因測試缺乏明確的guidelines，難以將基因變異轉變成可實施的建議，許多專業的組織與生成guideline的群體有時意見不一，對於是否實施測試的必要性有不同的見解。這些因素都造成了藥物基因測試的阻礙。

不過，全世界許多組織正分享著支持pharmacogenetic test 的資源。歐洲的European Pharmacogenetics Implementation Consortium與Royal Dutch Pharmacists Association的宗旨是都是希望能透過將pharmacogenetic的資訊引入臨床改善臨床治療。美國的NIH Pharmacogenomics Research Network 也組織了Translational Pharmacogenetics Projects的計畫，希望能分享最佳的臨床pharmacogenomics guidelines。在泰國與新加坡因為HLA-B*15:02的基因變異很常見，許多病人在使用一些特定的藥物容易產生嚴重的皮膚毒性（如服用抗癲癇藥物carbamazepine容易產生史蒂芬強生症候群Steven-Johnson’s syndrome的皮膚壞死）所以藥物基因測試廣泛被實施。

現在的醫師較習慣針對病人的特性，如年紀、肝腎功能、藥物交互作用性等等因素決定所開的處方，較少依賴藥物基因的研究。但現在越多證據證實pharmacogenomic testing，尤其是對實證精準醫學（evidence based precision medicine）有極大的影響力，可見pharmacogenomic testing在未來臨床上的潛力不容小覷！

參考資料：