由於國內醫學生對於全球衛生相關研究了解不多，The Investigator Taiwan 在 2018 年 4 月 15 日早上於陽明大學守仁樓舉辦生醫海外連線講座，邀請赴美工作的醫學生分享其研究內容與國外工作心得，藉以推廣全球衛生研究並提供醫學生除了執業之外不一樣的發展方向。此活動能夠圓滿完成，特別感謝財團法人生化科技教育基金會，財團法人杜聰明博士獎學基金會以及悅知文化贊助。
※ 講者-Y. C. Hung
現職單位：
哈佛醫學院 / Massachusetts General Hospital, Camer Rand Foundation Fellow in Health Services Research
學經歷：
哈佛醫學院 / Boston Children’s Hospital, Paul Farmer Global Surgery Fellowship
國立陽明大學 公衛研究所 碩士
台北醫學大學 醫學士
講者分享：
為什麼要做研究
為什麼要做公衛/醫學研究？公衛/醫學研究討論的是改變政策會如何影響人民健康。學姊以 2016 年世界銀行總裁在哈佛大學的演講為證，演講提及世界銀行總裁要如何帶領世界銀行改變？總裁認為有兩個要素，一是優先選擇窮人，二是 Evidence-based medicine。因此學姊認為做研究的動機應該是用 evidence-based medicine 去改變什麼，研究出來的結果應該要可以改變某個現況，其實也就是學術文章中，結果討論常常會強調的本篇研究造成的影響。
學姊接著介紹醫療過程中會影響結果的因素有三部分，分別是金字塔底端的病人（像是病人體質），中間的治療（像是醫生的醫術），以及上層的系統（像是公衛、政策）。 現今大部分的醫學研究都專注在如何改變病人或者醫師選擇的治療造成的結果差異，但卻較少關注在如何「系統性地改變問題」 。舉例來說，學姊的團隊發現以美國欲將乳癌篩選年齡提升到 50 歲後，其實會「系統性的」損害少數族裔的健康。因為白人乳癌好發年齡在五十歲之後，但其他少數族裔的好發年齡卻在五十歲以前；因此一旦通過了這項政策，雖然可以減少政府對於乳癌篩選支出成本，但將犧牲少數人的權益。這就是我們“改變”政策之後會「系統性」影響國家人民的健康。
Global surgery 的研究
過往全球手術推廣團隊的研究發現全球有五十億人無法獲得手術資源，顯示目前此領域不受重視的情況，其中 90％ 的人集中在中低收入戶國家 。傳統上全球衛生屆認為組成一個外科手術團隊需要的成本很高不符合成本效率，因此 global surgery 開始發展的前提是需要有人先證明這件事的 CP 值很高（cost effective）。 學姊先前所在的這個團隊就是希望讓所有人都得到安全且負擔得起的手術；然而，要執行這項計畫前必須先證實此問題的嚴重性，但目前此領域卻相當缺乏數據（例如手術資源的缺乏到底有多嚴重），因此學姊的團隊向世界各地的神經外科醫師收集資料，想要評估他們確切還缺乏多少手術資源。但收集資料的過程中又衍伸出其他問題，像是要收集多少資料才足夠？太少可信度不足，太多會造成 data burden（收集資料造成過多成本，效益卻不符合預期），這些都是 global surgery 研究的挑戰。
在此領域內，許多人發現外科醫師數量有不足的現象而想要增加外科醫師的數量，因此，很多人直觀地認為：如果外科醫師數量不夠，那就增加外科醫師數量即可。然而，學姊在分析一組哥倫比亞的數據時發現一個奇怪的現象：當增加外科醫師的數量時，車禍的死亡率卻是升高的！因此，很多有田野經驗的同事都說，這可能是因為在有一定數量的醫師之前，很多車禍的病人死亡就是死亡了，沒有人去判斷死因，但在醫師數量增加到一定量之前，你會看到有一個死亡率的轉折點，這個轉折點造成的另一個因素可能是到院前的救護系統。因此學姊做了一個全世界國家車禍死亡率的研究，發現更進一步把救護車系統考慮進來時，外科照護人力增加可以幫助降低車禍死亡率的現象只存在於擁有救護車系統的國家。對於沒有救護車系統的國家而言，外科照護人力的增加，並不會幫助減少車禍死亡率，因為病人可能根本來不及到醫院，就死在路上了。因此，對於低收入國家而言，在資源寶貴的情況下，如果為了降低死亡率而大量增加外科照護人力的數量，其實沒有辦法真正解決問題，必須同時改善救護車系統和外科照護人力才能真正降低死亡率。
Health service research
目前學姊在麻州總醫院做的是健康不平等的研究，其中一個主題是「病得太嚴重而無法器官移植」–該主題在探討把病人從移植名單中移除是否是個純粹基於醫療的判斷？還是是有人為的「挑病人」成份在內？需要移植器官的病人通常已經病入膏肓，其實最需要移植器官，但在美國卻可以因為病人生病的太嚴重，而將其從移植名單中移除，這樣的規則是否違反了病人的生存權利？誰有權利可以移除病人名單？另外，她們的團隊也在探討相當多關於移植的問題，像是需要器官移植的病人必須先上移植名單才有機會得到移植，但到底誰才能上移植名單？這中間有沒有什麼種族、保險、教育程度造成的不平等？各個移植中心給的健康資訊到底容不容易理解？這些健康資訊會不會影響到病人進到移植名單的機會？
美國工作心得
在美國研究特別的地方，美國多元性高（種族多元性高）、沒有全民健康保險、地理位置差別，因此資料類別多，分析起來挑戰多也很有趣；相較之下，台灣大部分資料來自健保資料庫，多樣性較小。另外，學姊認為醫師做研究很需要來自醫院的支持，在這方面美國有相對完整的制度，提供醫師科學家相對較好的環境，例如住院醫師有二到三年的研究保護時間，且美國的主治醫師可以和醫院談各式各樣的合約，決定一週的看診及研究時間分配。在美國，在台灣傳統上被認為是「公衛研究」的研究，其實在美國都屬於「醫學研究」的範疇，在美國，很多關心健康不平等的醫師也常提到「社會的健康決定因素（social determinant of health）」的概念，也致力於此的研究，因此公衛研究和醫學研究可以是密不可分的關係。學姊也提到，醫學是關心「個人的健康」，但公衛關心的主軸是「全民的健康」，身為一個有醫學又有公衛的人，為什麼不能夠又關心個人的健康，也關心全民的健康呢？
在對於有意赴美學生的建議方面，學姊認為挑選實驗室最重要的是選自己喜歡的事情，因為研究過程中會遇到許多困難，若不是喜歡的研究，難以持久；在選老闆的時候，學姊也建議大家選一個價值跟自己相近、而非期刊發表數量最多的老闆，她也提到一個好老闆應該要可以幫助你建立人脈、在乎你未來發展。學姊最後也再次強調不論研究的主題或是工具為何，最重要的是研究的內容要企圖改變什麼或是產生甚麼價值。
撰稿 | 黃芝琳、林映希
攝影 | 林偉強
編輯 | Y. C. Hung
